一、    普通門診報(bào)銷案例
（一） 報(bào)銷依據(jù)：

根據(jù)榕人社保[2011]162號(hào)、榕人社保[2012]17號(hào)、榕人社保[2012]147號(hào)等文件精神，報(bào)銷計(jì)算公式：（醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用－起付線（10元））×支付比例（50%）

（二）實(shí)例：

福建師范大學(xué)劉xx同學(xué)因頭部不適于2013年5月1日在南宮28附屬第一南宮28門診就診，共花費(fèi)：1320.64元，其中醫(yī)保費(fèi)用1060.36元。根據(jù)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷支付525.18元。

保險(xiǎn)報(bào)銷金額：（1060.36－10）×50%=525.18

醫(yī)保報(bào)銷率：525.18÷1060.36=49.53%

 

二、    普通住院報(bào)銷案例

（一）報(bào)銷依據(jù)：

根據(jù)榕政辦[2009]172號(hào)、榕人社保〔2010〕268 號(hào)、榕人社 [2011]161號(hào)、榕人社保[2012]17號(hào)等文件精神，報(bào)銷計(jì)算公式：（醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用－起付線（400、200、150、75））×支付比例（60%、70%、80%、90%）（備注1：南宮28級(jí)別越高，起伏線越高，報(bào)銷比例越低；2：參加大學(xué)生醫(yī)保一年后連續(xù)參保的，統(tǒng)籌基金支付比例在按規(guī)定支付的基礎(chǔ)上滿一年提高１％，最高可提高5％。）

 

（二）            實(shí)例：

福州大學(xué)陳xx同學(xué)因患肝。2013年1月1日至2013年3月24日在福州市傳染病南宮28住院，共花費(fèi)：34742.21元，其中醫(yī)保費(fèi)用：30416.84元，根據(jù)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷支付21453.96元。

保險(xiǎn)報(bào)銷金額：（30416.84－200）×71%=21453.96

醫(yī)保報(bào)銷率：21453.96÷30416.84=71%

 

三、    大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷案例

（一）報(bào)銷依據(jù)：

根據(jù)榕人社[2012]257號(hào)文“關(guān)于在我市大學(xué)生群體中開展居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的通知”精神，報(bào)銷計(jì)算公式：（年度累計(jì)醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用－按原政策已報(bào)銷費(fèi)用－居民年人均可支配收入（今年為26050元））×60%（五萬以內(nèi)）或×70%（五至十五萬）或×80%（十五至二十五萬）

（二）實(shí)例：

福建工程學(xué)院周xx同學(xué)因患惡性腫瘤，2013年3月起在我市定點(diǎn)三級(jí)甲等南宮28住院，截至2013年5月31日共就住院3次，合計(jì)花費(fèi)256318.18元，其中醫(yī)保費(fèi)用226097.08萬元。根據(jù)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷已支付61359元，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷支付92081.66元，總報(bào)銷金額合計(jì)153440.66元。

大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷金額：（（226097.08－61359－26050）－50000）×70%＋50000×60%=92081.66

☆報(bào)銷合計(jì)：61359＋92081.66=153440.66元

醫(yī)保報(bào)銷率：153440.66÷226097.08=67.86%

 

四、    意外傷害門診報(bào)銷案例

（一）報(bào)銷依據(jù)：

根據(jù)《福州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在校學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)協(xié)議書》等文件精神，報(bào)銷計(jì)算公式：醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用×95%（年度內(nèi)限額為5000元）

（二）實(shí)例：

福建船政交通職業(yè)技術(shù)學(xué)院謝xx同學(xué)因意外摔傷于2013年4月26日在南宮28就診，共花費(fèi)589.16元，其中醫(yī)保費(fèi)用為541.9元。根據(jù)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策，意外傷害門診賠付：514.81元。

保險(xiǎn)報(bào)銷金額：541.9×95%=514.81

醫(yī)保報(bào)銷率：514.81÷541.9=95%

 

 

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